Заявление о выборе медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

                                     ______________________________________
                                     (наименование медицинской организации)
                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ___________, факс: _________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                               Заявление  1 
         о выборе медицинской организации при оказании медицинской
            помощи в рамках программы государственных гарантий
             бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

    Я, _______________________________________________, ____ года рождения,
                      (Ф.И.О. заявителя)
место рождения __________________________,гражданство: ____________________
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,
фактически проживаю по адресу: ___________________________________________,
N полиса обязательного медицинского страхования: _________________________,
выдан: _____________________________________, в соответствии с п. 4 Порядка
выбора  гражданином  медицинской  организации  при оказании ему медицинской
помощи  в  рамках  программы  государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам   медицинской   помощи,   утвержденного   Приказом   Министерства
здравоохранения и социального развития  Российской Федерации  от 26.04.2012
N 406н, заявляю о выборе  следующей  медицинской  организации  при оказании
медицинской  помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи: ____________________________________
__________________________________________________________________________.
        (наименование и фактический адрес медицинской организации)

    Приложения  1 :
    1. Паспорт гражданина Российской Федерации  или временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации,  выдаваемое  на период оформления
паспорта.
    2. Полис обязательного медицинского страхования.

    "___"__________ ____ г.

    _______________________
           (подпись)


1 Согласно п. 5 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах":

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.



Новости партнеров
Популярные документы
2008—2017 © COM-PAPERS.info. Все права защищены.

Копирование материалов сайта допускается только с указанием активной гиперссылки на сайт.