Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной

промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ
                       ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

    1. Я, _________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
__________________________________________________________________________,
      (указывается гражданство лица, которому установлена ежемесячная
                             доплата к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                      _______________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
               (указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦                                                ¦
¦удостоверяющего личность¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан               ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Дата рождения           ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Место рождения          ¦                                                ¦
-------------------------+-------------------------------------------------

        ---        ---
Пол:    ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
        ---        ---

Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

---
¦ ¦  Федеральным  законом  от  27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном
---  социальном   обеспечении   членов   летных  экипажей  воздушных  судов
     гражданской авиации"

---
¦ ¦  Федеральным  законом  от  10  мая  2010 г.  N 84-ФЗ  "О дополнительном
---  социальном  обеспечении  отдельных  категорий  работников  организаций
     угольной промышленности"

                  ---          ---
В настоящее время ¦ ¦ работаю  ¦ ¦ не работаю   (сделать отметку
                  ---          ---              в соответствующем квадрате)

    2.   Представитель   (законный   представитель   недееспособного  лица,
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
   на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
                и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона                _____________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦                                                ¦
¦удостоверяющего личность¦                                                ¦
¦представителя           ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан               ¦                                                ¦
-------------------------+-------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего¦                                 ¦
¦полномочия представителя               ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Серия, номер ¦             ¦Дата выдачи¦                                 ¦
+-------------+-------------+-----------+---------------------------------+
¦Кем выдан    ¦                                                           ¦
--------------+------------------------------------------------------------

    3. Прошу   производить   удержания   из   доплаты      к      пенсии с
"__" _________ 20__ г. (указать дату)

---
¦ ¦ в размере ___________________ %      (сделать отметку в соответствующем
---                                      квадрате)

---
¦ ¦ в сумме ____________ руб. ___ коп.
---

в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии

                                     _________________________ руб. __ коп.
                                     (указывается излишне полученная сумма
                                         дополнительного материального
                                                  обеспечения)

    4. Я предупрежден(а):
    о   необходимости   безотлагательно   извещать   территориальный  орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  об  обстоятельствах, влекущих за
собой  прекращение  (прекращение выплаты пенсии), восстановление (получение
пенсии),   приостановление   (поступление   на   работу,  дающую  право  на
ежемесячную  доплату к пенсии) или возобновление (оставление работы, дающей
право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии;
    об  ответственности  за недостоверность или необоснованность данных, на
основании которых была установлена доплата к пенсии.

    В  случае  невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних  сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.

    5. К заявлению прилагаются документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                       Наименование документа                       ¦
¦п/п ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
-----+---------------------------------------------------------------------

    С   положениями,   указанными   в  разделе  4  настоящего  заявления  о
добровольном  возмещении  излишне  полученных  сумм  ежемесячной  доплаты к
пенсии, ознакомлен(а).

    Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата заполнения¦   Подпись гражданина   ¦      Расшифровка подписи       ¦
¦   заявления   ¦  (его представителя)   ¦      (фамилия, инициалы)       ¦
+---------------+------------------------+--------------------------------+
¦               ¦                        ¦                                ¦
----------------+------------------------+---------------------------------




Новости партнеров
Популярные документы
2008—2017 © COM-PAPERS.info. Все права защищены.

Копирование материалов сайта допускается только с указанием активной гиперссылки на сайт.