Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2 к Приказу Росздравнадзора от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)



Регистрационный номер: ________________    от _____________________________
                        (заполняется
                        лицензирующим             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                          органом)                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
              ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
                 ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
                         НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
     1  реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     1  реорганизацией юридического лица в форме слияния
     1   изменением  наименования  юридического  лица/имени,  фамилии  и (в
случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
     1   изменением  адреса  места  нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
     1    изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом/
индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при
фактически неизменном месте осуществления деятельности

------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Сведения о заявителе    ¦      Сведения о       ¦     Новые сведения      ¦
¦п/п ¦                           ¦лицензиате/лицензиатах ¦  о лицензиате или его   ¦
¦    ¦                           ¦                       ¦     правопреемнике      ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦1.  ¦Организационно-правовая    ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦форма       и        полное¦                       ¦                         ¦
¦    ¦наименование   юридического¦                       ¦                         ¦
¦    ¦лица/фамилия,  имя   и   (в¦                       ¦                         ¦
¦    ¦случае,   если     имеется)¦                       ¦                         ¦
¦    ¦отчество,            данные¦                       ¦                         ¦
¦    ¦документа,  удостоверяющего¦                       ¦                         ¦
¦    ¦личность    индивидуального¦                       ¦                         ¦
¦    ¦предпринимателя            ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦2.  ¦Сокращенное    наименование¦                       ¦                         ¦
¦    ¦юридического    лица     (в¦                       ¦                         ¦
¦    ¦случае, если имеется)      ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦3.  ¦Фирменное      наименование¦                       ¦                         ¦
¦    ¦юридического    лица     (в¦                       ¦                         ¦
¦    ¦случае, если имеется)      ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦4.  ¦Адрес   места    нахождения¦                       ¦                         ¦
¦    ¦юридического     лица/адрес¦                       ¦                         ¦
¦    ¦места            жительства¦                       ¦                         ¦
¦    ¦индивидуального            ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦предпринимателя            ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦5.  ¦Государственный            ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦регистрационный       номер¦                       ¦                         ¦
¦    ¦записи      о      создании¦                       ¦                         ¦
¦    ¦юридического лица/         ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦государственный            ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦регистрационный       номер¦                       ¦                         ¦
¦    ¦записи  о   государственной¦                       ¦                         ¦
¦    ¦регистрации                ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦индивидуального            ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦предпринимателя            ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦6.  ¦Данные           документа,¦Выдан                  ¦Выдан                    ¦
¦    ¦подтверждающего        факт¦_______________________¦_________________________¦
¦    ¦внесения     сведений     о¦(орган, выдавший       ¦(орган, выдавший         ¦
¦    ¦юридическом лице  в  единый¦документ)              ¦документ)                ¦
¦    ¦государственный      реестр¦                       ¦                         ¦
¦    ¦юридических    лиц/сведений¦Дата выдачи __________ ¦Дата выдачи _____________¦
¦    ¦об           индивидуальном¦Бланк: серия _________ ¦Бланк: серия ____________¦
¦    ¦предпринимателе  в   единый¦N ____________________ ¦N _______________________¦
¦    ¦государственный      реестр¦                       ¦                         ¦
¦    ¦индивидуальных             ¦Адрес ________________ ¦Адрес____________________¦
¦    ¦предпринимателей,         с¦                       ¦                         ¦
¦    ¦указанием   адреса    места¦                       ¦                         ¦
¦    ¦нахождения          органа,¦                       ¦                         ¦
¦    ¦осуществившего             ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦государственную            ¦                       ¦                         ¦
¦    ¦регистрацию                ¦                       ¦                         ¦
+----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+
¦7.  ¦Данные           документа,¦Выдан                                            ¦
¦    ¦подтверждающего        факт¦_________________________________________________¦
¦    ¦внесения    соответствующих¦           (орган, выдавший документ)            ¦
¦    ¦изменений     в      единый¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦    ¦государственный      реестр¦                                                 ¦
¦    ¦юридических            лиц/¦Бланк: серия _________________ N ________________¦
¦    ¦государственный      реестр¦                                                 ¦
¦    ¦индивидуальных             ¦Адрес ___________________________________________¦
¦    ¦предпринимателей           ¦                                                 ¦
+----+---------------------------+-------------------------------------------------+
¦8.  ¦Идентификационный     номер¦                           ¦                     ¦
¦    ¦налогоплательщика          ¦                           ¦                     ¦
+----+---------------------------+---------------------------+---------------------+
¦9.  ¦Данные     документа      о¦Выдан                      ¦Выдан                ¦
¦    ¦постановке  лицензиата   на¦___________________________¦_____________________¦
¦    ¦учет в налоговом органе    ¦ (орган, выдавший документ)¦  (орган, выдавший   ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦      документ)      ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦                     ¦
¦    ¦                           ¦Дата выдачи _______________¦Дата выдачи _________¦
¦    ¦                           ¦Бланк: серия ______________¦Бланк: серия ________¦
¦    ¦                           ¦N _________________________¦N ___________________¦
¦    ¦                           ¦                           ¦                     ¦
¦    ¦                           ¦Адрес______________________¦Адрес _______________¦
¦    ¦                           ¦                           ¦                     ¦
+----+---------------------------+---------------------------+---------------------+
¦10. ¦Сведения                  о¦_________________________________________________¦
¦    ¦распорядительном           ¦           (орган, принявший решение)            ¦
¦    ¦документе,   на   основании¦                                                 ¦
¦    ¦которого          произошло¦Реквизиты документа _____________________________¦
¦    ¦изменение   адреса    места¦                                                 ¦
¦    ¦осуществления деятельности ¦                                                 ¦
+----+---------------------------+-------------------------------------------------+
¦11. ¦Адрес(а)               мест¦                           ¦_____________________¦
¦    ¦осуществления              ¦                           ¦    (адрес места     ¦
¦    ¦лицензируемого         вида¦                           ¦    осуществления    ¦
¦    ¦деятельности               ¦                           ¦ лицензируемого вида ¦
¦    ¦Выполняемые         работы,¦                           ¦    деятельности)    ¦
¦    ¦оказываемые         услуги,¦                           ¦                     ¦
¦    ¦составляющие   деятельность¦                           ¦____________________ ¦
¦    ¦по  обороту   наркотических¦                           ¦(Указать   работы   и¦
¦    ¦средств,       психотропных¦                           ¦услуги       согласно¦
¦    ¦веществ и  их  прекурсоров,¦                           ¦приложению          к¦
¦    ¦культивированию            ¦                           ¦Положению           о¦
¦    ¦наркосодержащих растений   ¦                           ¦лицензировании       ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦деятельности       по¦
¦    ¦                           ¦                           ¦обороту              ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦наркотических        ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦средств,             ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦психотропных  веществ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦и   их   прекурсоров,¦
¦    ¦                           ¦                           ¦культивированию      ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦наркосодержащих      ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦растений,            ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦утвержденному        ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦постановлением       ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦Правительства        ¦
¦    ¦                           ¦                           ¦Российской  Федерации¦
¦    ¦                           ¦                           ¦от    22.12.2011    N¦
¦    ¦                           ¦                           ¦1085)                ¦
+----+---------------------------+---------------------------+---------------------+
¦12. ¦Номер телефона, (в  случае,¦                                                 ¦
¦    ¦если     имеется)     адрес¦                                                 ¦
¦    ¦электронной почты          ¦                                                 ¦
+----+---------------------------+-------------------------------------------------+
¦13. ¦Форма             получения¦ 1  На бумажном носителе лично                   ¦
¦    ¦переоформленной лицензии   ¦ 1   На  бумажном  носителе  направить   заказным¦
¦    ¦                           ¦почтовым отправлением с уведомлением о вручении  ¦
¦    ¦                           ¦ 1  В форме  электронного  документа  (с  1  июля¦
¦    ¦                           ¦2012 года)                                       ¦
-----+---------------------------+--------------------------------------------------

II. В связи с:
     1    изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
     1    изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
     1   прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     1   прекращением  деятельности  выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
     1    истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий),   на  виды
деятельности,  наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности

---------------------------------------------------------------------------
¦1.  ¦Организационно-правовая   форма¦                                    ¦
¦    ¦и      полное      наименование¦                                    ¦
¦    ¦юридического лица/фамилия,  имя¦                                    ¦
¦    ¦и  (в  случае,  если   имеется)¦                                    ¦
¦    ¦отчество,   данные   документа,¦                                    ¦
¦    ¦удостоверяющего        личность¦                                    ¦
¦    ¦индивидуального                ¦                                    ¦
¦    ¦предпринимателя                ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦2.  ¦Сокращенное        наименование¦                                    ¦
¦    ¦юридического  лица  (в  случае,¦                                    ¦
¦    ¦если имеется)                  ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦3.  ¦Фирменное          наименование¦                                    ¦
¦    ¦юридического  лица  (в  случае,¦                                    ¦
¦    ¦если имеется)                  ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦4.  ¦Адрес     места      нахождения¦                                    ¦
¦    ¦юридического  лица/адрес  места¦                                    ¦
¦    ¦жительства      индивидуального¦                                    ¦
¦    ¦предпринимателя                ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦5.  ¦Государственный                ¦                                    ¦
¦    ¦регистрационный номер записи  о¦                                    ¦
¦    ¦создании   юридического   лица/¦                                    ¦
¦    ¦государственный                ¦                                    ¦
¦    ¦регистрационный номер записи  о¦                                    ¦
¦    ¦государственной     регистрации¦                                    ¦
¦    ¦индивидуального                ¦                                    ¦
¦    ¦предпринимателя                ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦6.  ¦Идентификационный         номер¦                                    ¦
¦    ¦налогоплательщика              ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦7.  ¦Номер  телефона,   (в   случае,¦                                    ¦
¦    ¦если       имеется)       адрес¦                                    ¦
¦    ¦электронной почты              ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦8.  ¦Форма                 получения¦ 1  На бумажном носителе лично      ¦
¦    ¦переоформленной лицензии       ¦ 1  На бумажном  носителе  направить¦
¦    ¦                               ¦заказным  почтовым  отправлением   с¦
¦    ¦                               ¦уведомлением о вручении             ¦
¦    ¦                               ¦ 1  В форме  электронного  документа¦
¦    ¦                               ¦(с 1 июля 2012 года)                ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦9.  ¦ 1   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого   вида¦
¦    ¦деятельности                                                        ¦
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦9.1.¦Сведения о новых  адресах  мест¦ __________________________________ ¦
¦    ¦осуществления    лицензируемого¦     (адрес места осуществления     ¦
¦    ¦вида деятельности.             ¦ лицензируемого вида деятельности)  ¦
¦    ¦                               ¦                                    ¦
¦    ¦Сведения   о   новых    работах¦ __________________________________ ¦
¦    ¦(услугах),  которые   лицензиат¦(Указать работы  и  услуги  согласно¦
¦    ¦намерен      выполнять      при¦приложению     к     Положению     о¦
¦    ¦осуществлении  деятельности  по¦лицензировании    деятельности    по¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦обороту    наркотических    средств,¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦психотропных    веществ     и     их¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦прекурсоров,         культивированию¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦наркосодержащих            растений,¦
¦    ¦(при      выполнении      работ¦утвержденному         постановлением¦
¦    ¦(оказании               услуг),¦Правительства  Российской  Федерации¦
¦    ¦предусмотренных пунктами 2,  3,¦от 22.12.2011 N 1085)               ¦
¦    ¦11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,¦                                    ¦
¦    ¦43, 44,  55,  63  приложения  к¦                                    ¦
¦    ¦Положению   о    лицензировании¦                                    ¦
¦    ¦деятельности     по     обороту¦                                    ¦
¦    ¦наркотических          средств,¦                                    ¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦                                    ¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих       растений,¦                                    ¦
¦    ¦утвержденному    постановлением¦                                    ¦
¦    ¦Правительства        Российской¦                                    ¦
¦    ¦Федерации   от   22.12.2011   N¦                                    ¦
¦    ¦1085-  с  указанием  конкретных¦                                    ¦
¦    ¦наркотических     средств     и¦                                    ¦
¦    ¦психотропных           веществ,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных  в  списки  I  -  III¦                                    ¦
¦    ¦перечня,     и     прекурсоров,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных в список I и  таблицу¦                                    ¦
¦    ¦I списка IV перечня)           ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦9.2 ¦Сведения     о      документах,¦Реквизиты документов: ____________  ¦
¦    ¦подтверждающих    наличие     у¦                                    ¦
¦    ¦лицензиата       на       праве¦                                    ¦
¦    ¦собственности   или   на   ином¦                                    ¦
¦    ¦законном              основании¦                                    ¦
¦    ¦соответствующих   установленным¦                                    ¦
¦    ¦требованиям и  необходимых  для¦                                    ¦
¦    ¦осуществления  деятельности  по¦                                    ¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦                                    ¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦                                    ¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих        растений¦                                    ¦
¦    ¦помещений      и      земельных¦                                    ¦
¦    ¦участков,  права   на   которые¦                                    ¦
¦    ¦зарегистрированы    в    Едином¦                                    ¦
¦    ¦государственном  реестре   прав¦                                    ¦
¦    ¦на   недвижимое   имущество   и¦                                    ¦
¦    ¦сделок с ним                   ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦9.3 ¦Сведения о  наличии  заключений¦Реквизиты  заключения   органов   по¦
¦    ¦органа по контролю за  оборотом¦контролю за  оборотом  наркотических¦
¦    ¦наркотических     средств     и¦средств  и  психотропных  веществ  о¦
¦    ¦психотропных           веществ,¦соответствии объектов  и  помещений,¦
¦    ¦предусмотренных         абзацем¦в       которых       осуществляются¦
¦    ¦третьим  пункта  3  статьи   10¦деятельность, связанная  с  оборотом¦
¦    ¦Федерального     закона      от¦наркотических средств,  психотропных¦
¦    ¦08.01.1998    N     3-ФЗ     "О¦веществ  и  внесенных  в  Список   I¦
¦    ¦наркотических    средствах    и¦прекурсоров,         и         (или)¦
¦    ¦психотропных веществах"        ¦культивирование      наркосодержащих¦
¦    ¦                               ¦растений, установленным  требованиям¦
¦    ¦                               ¦к   оснащению   этих   объектов    и¦
¦    ¦                               ¦помещений     инженерно-техническими¦
¦    ¦                               ¦средствами охраны                   ¦
¦    ¦                               ¦__________________________________  ¦
¦    ¦                               ¦(Указать    N    и    дату    выдачи¦
¦    ¦                               ¦заключения,             наименование¦
¦    ¦                               ¦территориального органа  Федеральной¦
¦    ¦                               ¦службы  по  контролю   за   оборотом¦
¦    ¦                               ¦наркотиков   Российской   Федерации,¦
¦    ¦                               ¦выдавшего заключение)               ¦
¦    ¦                               ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦9.4 ¦Сведения     о      сертификате¦Реквизиты сертификата:              ¦
¦    ¦специалиста,     подтверждающем¦__________________________________  ¦
¦    ¦соответствующую                ¦                                    ¦
¦    ¦профессиональную     подготовку¦                                    ¦
¦    ¦руководителя      подразделения¦                                    ¦
¦    ¦юридического              лица,¦                                    ¦
¦    ¦расположенного    по     новому¦                                    ¦
¦    ¦адресу,    при    осуществлении¦                                    ¦
¦    ¦оборота  наркотических  средств¦                                    ¦
¦    ¦и     психотропных     веществ,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных  в  списки  I  -  III¦                                    ¦
¦    ¦перечня,           прекурсоров,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных в список  I  перечня,¦                                    ¦
¦    ¦и               культивирования¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦10. ¦     1  изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг,¦
¦    ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в¦
¦    ¦лицензии                                                            ¦
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦10.1¦Сведения   о   новых    работах¦__________________________________  ¦
¦    ¦(услугах),  которые   лицензиат¦(Указать работы  и  услуги  согласно¦
¦    ¦намерен      выполнять      при¦приложению     к     Положению     о¦
¦    ¦осуществлении  деятельности  по¦лицензировании    деятельности    по¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦обороту    наркотических    средств,¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦психотропных    веществ     и     их¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦прекурсоров,         культивированию¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦наркосодержащих            растений,¦
¦    ¦                               ¦утвержденному         постановлением¦
¦    ¦Адрес(а)  места   осуществления¦Правительства  Российской  Федерации¦
¦    ¦лицензируемого             вида¦от 22.12.2011 N 1085)               ¦
¦    ¦деятельности,    на     котором¦                                    ¦
¦    ¦лицензиат   намерен   выполнять¦ __________________________________ ¦
¦    ¦новые работы (услуги)          ¦     (адрес места осуществления     ¦
¦    ¦(при      выполнении      работ¦ лицензируемого вида деятельности)  ¦
¦    ¦(оказании               услуг),¦                                    ¦
¦    ¦предусмотренных пунктами 2,  3,¦                                    ¦
¦    ¦11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,¦                                    ¦
¦    ¦43, 44,  55,  63  приложения  к¦                                    ¦
¦    ¦Положению   о    лицензировании¦                                    ¦
¦    ¦деятельности     по     обороту¦                                    ¦
¦    ¦наркотических          средств,¦                                    ¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦                                    ¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих       растений,¦                                    ¦
¦    ¦утвержденному    постановлением¦                                    ¦
¦    ¦Правительства        Российской¦                                    ¦
¦    ¦Федерации от 22.12.2011 N  1085¦                                    ¦
¦    ¦-   с   указанием    конкретных¦                                    ¦
¦    ¦наркотических     средств     и¦                                    ¦
¦    ¦психотропных           веществ,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных  в  списки  I  -  III¦                                    ¦
¦    ¦перечня,     и     прекурсоров,¦                                    ¦
¦    ¦внесенных в список I и  таблицу¦                                    ¦
¦    ¦I списка IV перечня)           ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦    ¦Сведения     о      документах,¦Реквизиты документов:               ¦
¦    ¦подтверждающих    наличие     у¦__________________________________  ¦
¦    ¦лицензиата       на       праве¦                                    ¦
¦    ¦собственности   или   на   ином¦                                    ¦
¦    ¦законном              основании¦                                    ¦
¦    ¦соответствующих   установленным¦                                    ¦
¦    ¦требованиям и  необходимых  для¦                                    ¦
¦    ¦осуществления  деятельности  по¦                                    ¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦                                    ¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦                                    ¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих        растений¦                                    ¦
¦    ¦помещений      и      земельных¦                                    ¦
¦    ¦участков, права   на    которые¦                                    ¦
¦    ¦зарегистрированы    в    Едином¦                                    ¦
¦    ¦государственном  реестре   прав¦                                    ¦
¦    ¦на   недвижимое   имущество   и¦                                    ¦
¦    ¦сделок  с  ним   (указать   при¦                                    ¦
¦    ¦намерении   выполнять    работу¦                                    ¦
¦    ¦(оказывать      услугу       по¦                                    ¦
¦    ¦культивированию                ¦                                    ¦
¦    ¦наркосодержащих      растений),¦                                    ¦
¦    ¦ранее не указанную в лицензии) ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦    ¦Сведения о  наличии  заключений¦Реквизиты  заключения   органов   по¦
¦    ¦органа по контролю за  оборотом¦контролю за  оборотом  наркотических¦
¦    ¦наркотических     средств     и¦средств  и  психотропных  веществ  о¦
¦    ¦психотропных           веществ,¦соответствии объектов  и  помещений,¦
¦    ¦предусмотренных         абзацем¦в       которых       осуществляются¦
¦    ¦третьим  пункта  3  статьи   10¦деятельность, связанная  с  оборотом¦
¦    ¦Федерального     закона      от¦наркотических средств,  психотропных¦
¦    ¦08.01.1998    N     3-ФЗ     "О¦веществ  и  внесенных  в  Список   I¦
¦    ¦наркотических    средствах    и¦прекурсоров,         и         (или)¦
¦    ¦психотропных веществах"        ¦культивирование      наркосодержащих¦
¦    ¦(указать     при      намерении¦растений, установленным  требованиям¦
¦    ¦выполнять   работу   (оказывать¦к   оснащению   этих   объектов    и¦
¦    ¦услугу    по    культивированию¦помещений     инженерно-техническими¦
¦    ¦наркосодержащих      растений),¦средствами охраны                   ¦
¦    ¦ранее не указанную в лицензии) ¦__________________________________  ¦
¦    ¦                               ¦(Указать    N    и    дату    выдачи¦
¦    ¦                               ¦заключения,             наименование¦
¦    ¦                               ¦территориального органа  Федеральной¦
¦    ¦                               ¦службы  по  контролю   за   оборотом¦
¦    ¦                               ¦наркотиков   Российской   Федерации,¦
¦    ¦                               ¦выдавшего заключение)               ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦11. ¦ 1   прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким¦
¦    ¦адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии       ¦
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦11.1¦Адрес(а)   мест   осуществления¦ __________________________________ ¦
¦    ¦лицензируемого             вида¦     (адрес места осуществления     ¦
¦    ¦деятельности,    на     которых¦ лицензируемого вида деятельности)  ¦
¦    ¦лицензиат            прекращает¦                                    ¦
¦    ¦деятельность                   ¦ __________________________________ ¦
¦    ¦                               ¦(Указать работы  и  услуги  согласно¦
¦    ¦Выполняемые             работы,¦приложению     к     Положению     о¦
¦    ¦оказываемые             услуги,¦лицензировании    деятельности    по¦
¦    ¦составляющие  деятельность   по¦обороту    наркотических    средств,¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦психотропных    веществ     и     их¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦прекурсоров,         культивированию¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦наркосодержащих            растений,¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦утвержденному         постановлением¦
¦    ¦                               ¦Правительства  Российской  Федерации¦
¦    ¦                               ¦от 22.12.2011 N 1085)               ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦11.2¦Дата  фактического  прекращения¦                                    ¦
¦    ¦деятельности по  одному  адресу¦                                    ¦
¦    ¦или  нескольким  адресам   мест¦                                    ¦
¦    ¦осуществления     деятельности,¦                                    ¦
¦    ¦указанным в лицензии           ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦12. ¦ 1  прекращением деятельности по выполнению работ,  оказанию  услуг,¦
¦    ¦составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии  ¦
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦12.1¦Выполняемые             работы,¦___________________________________ ¦
¦    ¦оказываемые   услуги,   которые¦(Указать работы  и  услуги  согласно¦
¦    ¦лицензиат прекращает  исполнять¦приложению     к     Положению     о¦
¦    ¦при осуществлении  деятельности¦лицензировании    деятельности    по¦
¦    ¦по    обороту     наркотических¦обороту    наркотических    средств,¦
¦    ¦средств,  психотропных  веществ¦психотропных    веществ     и     их¦
¦    ¦и        их        прекурсоров,¦прекурсоров,         культивированию¦
¦    ¦культивированию                ¦наркосодержащих            растений,¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦утвержденному         постановлением¦
¦    ¦                               ¦Правительства  Российской  Федерации¦
¦    ¦Адрес(а)   мест   осуществления¦от 22.12.2011 N 1085)               ¦
¦    ¦лицензируемого             вида¦___________________________________ ¦
¦    ¦деятельности                   ¦     (адрес места осуществления     ¦
¦    ¦                               ¦ лицензируемого вида деятельности)  ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦12.2¦Дата  фактического  прекращения¦                                    ¦
¦    ¦лицензиатом          выполнения¦                                    ¦
¦    ¦указанных  в  лицензии   работ,¦                                    ¦
¦    ¦услуг                          ¦                                    ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦13. ¦   1   истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),  на   виды¦
¦    ¦деятельности,  наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не¦
¦    ¦содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,¦
¦    ¦составляющих лицензируемый вид деятельности                         ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦13.1¦Выполняемые             работы,¦(Сведения     о¦(Новые  сведения   о¦
¦    ¦оказываемые             услуги,¦лицензиате)    ¦лицензиате)         ¦
¦    ¦составляющие  деятельность   по¦_______________¦____________________¦
¦    ¦обороту наркотических  средств,¦               ¦____________________¦
¦    ¦психотропных   веществ   и   их¦               ¦(Указать  работы   и¦
¦    ¦прекурсоров,    культивированию¦               ¦услуги      согласно¦
¦    ¦наркосодержащих растений       ¦               ¦приложению         к¦
¦    ¦                               ¦               ¦Положению          о¦
¦    ¦Адрес(а)   мест   осуществления¦               ¦лицензировании      ¦
¦    ¦лицензируемого             вида¦               ¦деятельности      по¦
¦    ¦деятельности                   ¦               ¦обороту             ¦
¦    ¦                               ¦               ¦наркотических       ¦
¦    ¦                               ¦               ¦средств,            ¦
¦    ¦                               ¦               ¦психотропных        ¦
¦    ¦                               ¦               ¦веществ     и     их¦
¦    ¦                               ¦               ¦прекурсоров,        ¦
¦    ¦                               ¦               ¦культивированию     ¦
¦    ¦                               ¦               ¦наркосодержащих     ¦
¦    ¦                               ¦               ¦растений,           ¦
¦    ¦                               ¦               ¦утвержденному       ¦
¦    ¦                               ¦               ¦постановлением      ¦
¦    ¦                               ¦               ¦Правительства       ¦
¦    ¦                               ¦               ¦Российской          ¦
¦    ¦                               ¦               ¦Федерации         от¦
¦    ¦                               ¦               ¦22.12.2011 N 1085)  ¦
¦    ¦                               ¦               ¦___________________ ¦
¦    ¦                               ¦               ¦    (адрес места    ¦
¦    ¦                               ¦               ¦   осуществления    ¦
¦    ¦                               ¦               ¦лицензируемого вида ¦
¦    ¦                               ¦               ¦   деятельности)    ¦
¦    ¦                               ¦               ¦                    ¦
-----+-------------------------------+---------------+---------------------

    --------------------------------
     1  Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
         юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
         или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
            юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                      __________________________
                                                        (Подпись)
                                   М.П.




Новости партнеров
Популярные документы
2008—2017 © COM-PAPERS.info. Все права защищены.

Копирование материалов сайта допускается только с указанием активной гиперссылки на сайт.