Форма направления женщин 40-60 лет на скрининговое маммографическое обследование молочных желез

Приложение 3 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 8 января 2004 г. N 5



                                 ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
                         ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ НА СКРИНИНГОВОЕ
                   МАММОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

   СКРИНИНГ                                   Штамп ЛПУ, выдавшего
                                                   направление

                           НАПРАВЛЕНИЕ

   женщины 40-60 лет в маммографический кабинет поликлиники N ____
   или КДЦ N _____________________________________________________
   Ф.И.О. ________________________________________________________
   Дата рождения ____________ N страхового полиса ________________
   Адрес: ________________________________ N телефона ____________
   Ф.И.О. врача (акушерки СК) ____________________________________
   Специальность врача _________________ N телефона ______________
   Подпись врача (акушерки СК) __________________ Дата ___________
   Печать

   ---------------------------------------------------------------
   ¦                      Отрывной корешок                       ¦
   ¦ Ф.И.О. женщины ______________ Дата рождения _______________ ¦
   ¦ N страхового полиса _______________________________________ ¦
   ¦ N телефона _________ Адрес: __________ Дата направления ___ ¦
   ¦ Ф.И.О. врача (акушерки) ___________________________________ ¦
   ¦                                                             ¦
   ---------------------------------------------------------------
                      Обратная сторона талона
   ---------------------------------------------------------------
   ¦ Заключение маммографического обследования в ЛПУ ___________ ¦
   ¦ Дата обращения в кабинет __________________________________ ¦
   ¦ Дата маммографии __________________________________________ ¦
   ¦ Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть).         ¦
   ¦ Выявлены изменения в тканях левой, правой молочной железы:  ¦
   ¦ ФКБ, узловое образование, другие (подчеркнуть).             ¦
   ¦ Направлена для уточняющей диагностики к врачу-онкологу      ¦
   ¦ по месту жительства; в окружное маммалогическое отделение   ¦
   ¦ (подчеркнуть).                                              ¦
   ¦ Ф.И.О. врача ___________ N телефона _________ Подпись _____ ¦
   ¦ Дата ______________________________________________________ ¦
   ¦ Уточненный диагноз: рак левой, правой молочной железы       ¦
   ¦ (подчеркнуть), стадия ______ ФКБ, узловое образование,      ¦
   ¦ другие неонкологические заболевания.                        ¦
   ¦ ЛПУ ____________ Ф.И.О. врача ___________ N телефона ______ ¦
   ¦ Подпись _______________ Дата ______________ Печать ЛПУ      ¦
   ¦                                                             ¦
   ---------------------------------------------------------------




Новости партнеров
Популярные документы
Последние новости
    Database Error

    Error establishing a database connection

2008—2017 © COM-PAPERS.info. Все права защищены.

Копирование материалов сайта допускается только с указанием активной гиперссылки на сайт.